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30-01-2020

Trastornos de Alimentación en Adolescentes

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Trastornos de Alimentación en Adoslescentes

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 Análisis de la coexistencia de trastornos alimentarios y ciertas enfermedades gastrointestinales y endócrinas.

 La adolescencia es un periodo de preparación para la edad adulta, se trata de una de las etapas de transición más importantes en la vida del ser humano, que se caracteriza por un ritmo acelerado de crecimiento y cambios. A su vez, constituye una etapa de riesgos considerables, durante la cual el contexto social puede tener una influencia determinante.

Sus intereses muchas veces son definidos por los medios de comunicación, la publicidad de multinacionales, el cine, la televisión, la música y las redes sociales. Comienzan a aparecer preocupaciones en cuanto a su imagen, enfrentándose a estereotipos impuestos por la sociedad, que los llevan a tomar decisiones poniendo en riesgo su salud.

 Los trastornos de la alimentación son manifestaciones extremas de una variedad de preocupaciones por el peso y la comida. Todos estos son problemas emocionales serios que pueden llegar a tener consecuencias mortales. Se observan frecuentemente en adolescentes y adultos jóvenes de 12 a 25 años de edad.

Algunas condiciones médicas crónicas, incluyendo la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes y la enfermedad de la tiroides, también pueden comenzar durante la adolescencia y necesitan ser distinguidas de un trastorno alimentario al evaluar a un adolescente por pérdida de peso, vómitos, malestar abdominal, mareos, o disfunción menstrual.

Sin embargo, la evidencia emergente muestra que los trastornos de la alimentación y las enfermedades crónicas pueden coexistir e incluso compartir susceptibilidades genéticas, sugiriendo vías moleculares comunes.

Los adolescentes con enfermedades crónicas están en alto riesgo de padecer comportamientos poco saludables en el control de su peso.

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 TRASTORNOS ALIMENTICIOS

Se encuentran divididos por categorías. Entre ellos, la anorexia nerviosa, se caracteriza por peso corporal bajo persistente (índice de masa corporal menor al percentil 5 para la edad), miedo marcado al aumento de peso y trastornos en la forma en que se experimenta la imagen corporal.

La anorexia nerviosa atípica describe pacientes que cumplen con todos los criterios para anorexia nerviosa, pero su peso está dentro o por encima del rango normal.

La bulimia nerviosa representa episodios recurrentes de atracones (consumo de una cantidad de comida objetivamente grande en un período de tiempo discreto) y el uso de conductas compensatorias inapropiadas tales como vómitos auto-inducidos, exceso de ejercicio, períodos de inanición o el uso de laxantes para prevenir el aumento de peso.

El trastorno de ingesta alimentaria restrictiva evitativa describe a individuos que evitan algunos alimentos por gusto, textura, color, olor, o miedo a vomitar, con una ingesta dietética reducida que conduce a pérdida de peso, falta de ganancia ponderal, o interrupción del crecimiento. No hay miedo a la ganancia de peso ni preocupaciones por la imagen corporal.

Existen dos categorías más, entre ellas el trastorno de rumiación y la pica. El primero describe la regurgitación repetida de alimentos recientemente consumidos durante un período de al menos un mes. Y la pica se caracteriza por la ingesta de una o más sustancias no alimenticias y no nutritivas (como ser pelo, papel, pintura, entre otros) de forma persistente durante al menos un mes.

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 ENFERMEDADES CRÓNICAS

 Los adolescentes con sospecha de un trastorno alimentario deben ser evaluados para enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes y enfermedad tiroidea, especialmente ante la presencia de síntomas atípicos.

Un trastorno alimentario puede coexistir con otra enfermedad crónica, lo que dificulta el diagnóstico y tratamiento de ambas afecciones.

La enfermedad celíaca es una enteropatía mediada por inmunidad desencadenada por la ingestión de gluten que resulta en inflamación del intestino delgado y mala absorción crónica de nutrientes. No diagnosticada y no tratada puede llevar a complicaciones sustanciales, incluyendo deficiencias nutricionales crónicas, trastornos óseos y pérdida ósea progresiva.

La detección estándar implica una prueba serológica para anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular e IgA total. Una prueba positiva a menudo requiere confirmación por biopsia de la mucosa duodenal según las guías del consenso estadounidense.

En un estudio basado en la población del 2015 se halló que la razón de riesgo para el desarrollo posterior de anorexia nerviosa en individuos con diagnóstico de enfermedad celíaca por biopsia fue de 1,46 (IC 95% 1,08-1,98), y que el diagnóstico previo de anorexia nerviosa también se asoció con enfermedad celíaca (odds ratio [OR] 2,18, IC 95% 1,45-3,29). La asociación bidireccional de las dos enfermedades podría implicar una susceptibilidad genética compartida o un riesgo incremental de desarrollar anorexia nerviosa o enfermedad celíaca si la otra condición está presente.

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La enfermedad inflamatoria intestinal consiste en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

Una eritrosedimentación elevada o un nivel bajo de albúmina sérica en un adolescente con sospecha de anorexia nerviosa, debe hacer pensar también en enfermedad inflamatoria intestinal.

La calprotectina, una proteína que contiene calcio y que constituye el 60% de la proteína citosólica de neutrófilos y monocitos, se libera durante la fase de inflamación aguda y crónica. La detección en heces tiene una sensibilidad al 90% para enfermedad inflamatoria intestinal subyacente con niveles cuantitativos de calprotectina mayores de 50ug/g.

En una gran cohorte finlandesa de pacientes con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracón, la mayor prevalencia de enfermedades gastrointestinales fue en gran parte explicada por la enfermedad de Crohn (0,6% en pacientes vs. 0.2% en controles, OR 3,1, IC 95% 1,5–6,3), y no por la enfermedad celíaca (OR 1,4, 0,7–3,1), o la colitis ulcerosa (OR 1,6, 0,7–3,2).

En contraste con la enfermedad celíaca, la bidireccionalidad de la asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y los trastornos de la alimentación no ha sido demostrada.

 La diabetes tipo 1 está caracterizada por deficiencia parcial o total de la producción de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células B pancreáticas. Más del 50% de los pacientes debutan después de los 10 años de edad. La pérdida de peso, junto con la poliuria y la polidipsia, son algunos de los síntomas clásicos de presentación, y se continúa a menudo por un rápido aumento de peso después del inicio de la terapia con insulina.

Varios factores asociados con la diabetes tipo 1 podrían poner a estos adolescentes en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario, incluyendo pero no limitado a: interrupción de los patrones típicos de alimentación, como tener que calcular el contenido de carbohidratos de cada comida y tener que evaluar continuamente el efecto de los alimentos y el ejercicio sobre los niveles de glucosa en sangre; cambios rápidos de peso al momento del diagnóstico e inicio del tratamiento; angustia psicológica al momento del diagnóstico y factores estresantes por vivir con una enfermedad crónica; y énfasis en la imagen corporal como parte del desarrollo típico de los adolescentes.

La omisión intencional de la insulina con el propósito de perder peso es probablemente el método insalubre de control de peso más común utilizado por los pacientes bajo terapia con insulina. Este comportamiento ha generado el término informal diabulimia, un acrónimo de diabetes y bulimia. Sin insulina, la glucosa no se puede metabolizar, lo que resulta en hiperglucemia, glucosuria, y pérdida de peso.

El posterior estado hiperglucémico, como se evidencia por la elevada glicosilación de la hemoglobina A1c (HbA1c), no solo acelera el desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes tipo 1, sino que también aumenta el riesgo de complicaciones médicas agudas como la cetoacidosis diabética.

La evitación de carbohidratos se observa comúnmente en pacientes con anorexia nerviosa. Con la coexistencia de diabetes tipo 1, la restricción o eliminación de carbohidratos puede disminuir las necesidades de insulina y la HbA1c, que a su vez podría ser malinterpretado como una mejora en el control de la glucemia. Este comportamiento también aumenta el riesgo de cetoacidosis por inanición y la rara complicación de cetoacidosis diabética euglucémica.

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 La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia a la insulina y alteración del metabolismo de la glucosa. En una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales, se halló que los pacientes con bulimia nerviosa tenían un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

Los estados hiperinsulinémicos comúnmente vistos en la diabetes tipo 2 debido a problemas en el metabolismo de la glucosa estimulan el apetito y podrían contribuir a comer en exceso. Estas observaciones sugieren que los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser evaluados para detectar métodos poco saludables de control de peso, y que los pacientes con trastorno por atracones y bulimia nerviosa deben de igual manera ser evaluados para detectar diabetes tipo 2.

La disfunción tiroidea es vista a menudo en los trastornos de la alimentación. En estados de inanición, la disminución de la secreción de leptina del tejido adiposo media la monodeiodinación de la tiroxina en el anillo interno, resultando en la formación preferencial de triyodotironina reversa, el isómero metabólicamente inactivo de la triyodotironina.

Estos cambios resultan en un síndrome de enfermedad eutiroidea caracterizado por triyodotironina baja pero con concentraciones de hormona estimulante de tiroides (TSH) y tiroxina usualmente normales. Este síndrome se observa más comúnmente en la anorexia nerviosa que en la bulimia nerviosa, con algunos estudios que sugieren que la baja triyodotironina se ve más específicamente durante los períodos entre atracones.

En la tirotoxicosis facticia, se toma hormona tiroidea exógena de forma subrepticia o en exceso a fin de controlar el peso. El perfil bioquímico resultante es similar al del hipertiroidismo, con TSH baja  y elevación de tiroxina o triyodotironina, o ambas.    

Las concentraciones de tiroglobulina sérica y tiroxina fecal podrían ser útiles para diferenciar la tirotoxicosis facticia  de una verdadera patología tiroidea. En la tirotoxicosis facticia, las concentraciones séricas de tiroglobulina disminuyen y las concentraciones de tiroxina fecal se elevan, mientras que en la tiroiditis silente o en el hipertiroidismo verdadero, se espera un patrón inverso.

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En los casos reportados en los que la enfermedad tiroidea y el trastorno alimentario fueron ambos diagnosticados al momento de su presentación, el diagnóstico de patología tiroidea a menudo se vio enmascarado debido a las concentraciones normales de tiroxina o triyodotironina, incluso ante la presencia de bocio. Sin embargo, en todos estos casos, las concentraciones de TSH estuvieron ligeramente por encima o por debajo de los límites normales.

Con la restauración del peso, las pruebas de función tiroidea comenzaron gradualmente a ser más consistentes con la patología tiroidea subyacente, ya sea hipotiroidismo o hipertiroidismo.

El tratamiento de la patología tiroidea subyacente puede ser un reto en el contexto de un trastorno alimentario debido al deseo del paciente de permanecer en un estado hipermetabólico para facilitar la pérdida de peso, por miedo al aumento con el tratamiento, y por los vómitos autoinducidos de la medicación tiroidea.

Como resultado, se observó la no adherencia en pacientes con hipertiroidismo, y el abuso de la medicación tiroidea (como en la tirotoxicosis facticia) en individuos con hipotiroidismo.

CONCLUSIÓN

Se sugiere que los adolescentes con sospecha de un trastorno alimentario sean evaluados para enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes y enfermedad tiroidea, especialmente ante la presencia de síntomas atípicos, y que aquellos con enfermedades gastrointestinales o endócrinas crónicas sean examinados para detectar conductas no saludables que puedan llevar a alteraciones en el control de peso.

Las pruebas de laboratorio recomendadas son Hemograma, Eritrosedimentación, Panel de química de suero, pruebas de función hepática, albúmina, pruebas de función tiroidea.

Si hay amenorrea solicitar prueba para hormona luteinizante, hormona folículo estimulante, estradiol.

Si hay sospecha de enfermedad gastrointestinal solicitar examen de celiaquía, calprotectina en heces.

Los hallazgos esperados en la anorexia nerviosa son glóbulos blancos normales o disminuidos, hemoglobina normal o disminuida, plaquetas normales o disminuidas, disminución de VSR. En el panel de química, sodio, potasio, magnesio o fósforo normal o disminuido y transaminasas normales o aumentadas.

Cuando un trastorno alimentario coexiste con una enfermedad crónica, se aconseja la comunicación frecuente entre los profesionales actuantes, ofreciendo un manejo multidisciplinario para lograr buenos resultados a corto y largo plazo.