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10-07-2019

Infecciones Congenitas Neonatales. Descartar Herpes Simple y Citomegalovirus

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Diagnostico de Infecciones Congenitas Neonatales.

Importancia de descartar Herpes Simple y Citomegalovirus.

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A la fecha, la incidencia del herpes simple y el citomegalovirus sigue presentando altas tasas de mortalidad y efectos secundarios en los recién nacidos; y debido a que las manifestaciones clínicas de ambas enfermedades son poco consistentes, se vuelven difíciles de diagnosticar y muchas veces se detectan de forma tardía.(1)

 

La frecuencia del herpes simple y el citomegalovirus varía de región a región; de hecho, hasta hace muy poco se desconocía la epidemiología del herpes simple congénito, y gracias a una modelación matemática se logró estimar que lo padecen cerca de 20 de cada 100.000 recién nacidos con más de 3.000 casos anuales en Latinoamérica a una alta tasa de mortalidad.[2]

 

Por su parte, el citomegalovirus es la infección congénita más común con mayor seroprevalencia en países en vías de desarrollo (1 de 25 a 100 recién nacidos), que en países industrializados (1 de 100 a 150 recién nacidos).

 

Aunque a primera vista el número de afectados es similar al de otras enfermedades virales congénitas, como la meningitis bacteriana, que provoca de 2.000 a 20.000 muertes con un total de 20.000 a 200.000 casos en los países afectados, el herpes simple y el citomegalovirus no son igualmente tomados en cuenta en los exámenes médicos que se hacen cuando los bebés comienzan a expresar alguno de los síntomas.[3]

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"Si hacemos tantos esfuerzos por diagnosticar y tratar meningitis bacteriana de forma oportuna y a todo recién nacido que llega a urgencias con fiebre le hacemos punción lumbar y damos antibióticos para meningitis, ¿por qué en realidad nunca hacemos nada, o muchas veces no sospechamos y buscamos la posibilidad de que sea herpes?".[4]

 

Se resalta aún más la importancia de tener estas enfermedades presentes, porque las manifestaciones clínicas de ambas son tan dispares que resulta complicado sospecharlas en un inicio.

 

Por un lado, menos de 50% de los recién nacidos con herpes presenta infección localizada en piel, ojos y boca; problemas en el sistema nervioso central, como letargia, convulsiones y alteraciones neurocognitivas o infección diseminada en múltiples órganos.[5] 

 

Además, 5% de los casos presenta infección materna intrauterina y es más propenso a daños cerebrales extensos y a terminar en muerte neonatal o perinatal y 10% tiene infección posnatal.

 

A la par, una baja proporción de recién nacidos con citomegalovirus presenta petequias/púrpura, ictericia al nacer, hepatoesplenomegalia, retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia o hipoacusia neurosensorial.

Y dado que resulta complicado sospechar que sea un caso de herpes simple o citomegalovirus, siguen existiendo controversias y opiniones encontradas respecto a los métodos diagnósticos, así como a quiénes tratar o no.

 

En el caso del herpes simple, por ejemplo, se ha encontrado que solo 20% de las mujeres en edad fértil es seropositivo, 80% de mujeres tiene mayores riesgos de transmitir la enfermedad al feto, pues no han desarrollado los anticuerpos de la enfermedad, por lo que no se los pueden transmitir al bebé.

 

Por tanto, es muy importante saber si la mujer tiene o no antecedentes de herpes para ver el riesgo de transmisión.[6] 

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"La idea es hablar con los ginecólogos, identificar a las madres con fiebre persistente, y en ellas sospechar herpes neonatal, y no cuando ocurra el fallecimiento del niño, o ante la morbilidad severa preguntar cómo está la madre".[7]

 

Respecto al tratamiento, se recomienda hacer estudios de serología y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la lesión de la mujer durante el parto, así como cultivos o PCR de superficie (conjuntiva, nasal y rectal, con un solo hisopo y en ese orden) del recién nacido 24 a 48 horas después del parto, y si hay sospecha administrar aciclovir por 10 días.

 

Si el bebé sale negativo para herpes y la serología y la PCR materna demuestran que es un primer episodio (madre con inmunoglobulina G negativa), se administra aciclovir; pero si los estudios resultan negativos, la madre presenta inmunoglobulina G positiva y ya tiene antecedentes y anticuerpos de herpes, se da salida al niño.

 

Aunque también existen opiniones encontradas sobre el tratamiento con aciclovir, por un lado existen quienes dicen que solo se debe administrar aciclovir a los pacientes que presenten una evidencia clara de la enfermedad, es decir, síntomas en vesículas, convulsiones, pacientes realmente enfermos o pacientes con pleocitosis con predominio mononuclear y líquido cefalorraquídeo claro, y por otro lado, se recomienda tratar a quienes presentan síntomas, pero también a cualquier recién nacido con fiebre y que tenga menos de 21 días sin un diagnóstico.[8,9]

 

Se recomienda encontrar un punto medio entre ambas opiniones, sobre todo si se parte de la disponibilidad que se tenga de los métodos diagnósticos.

 

"Si ustedes pueden obtener el resultado rápido de una PCR en líquido cefalorraquídeo o en sangre, pienso que no es exagerado administrar aciclovir a ese recién nacido, porque la mortalidad es muy alta.

 

Pero si hacen un examen que va a demorar semanas, quizá van a estar exponiendo a ese recién nacido a mucho aciclovir de forma innecesaria",

 

Si la enfermedad se diagnostica de forma tardía, la mortalidad es muy alta, por lo que una de las recomendaciones más recientes para evitar problemas neurocognitivos es suprimir el herpes con aciclovir durante 6 meses a los pacientes que son tratados para herpes en los primeros 14 o 21 días.[10,11]

 

Por su parte, cuando se trata del citomegalovirus, no hay un método consistente para prevenir su transmisión.

 

Hasta hace unos años se hacía uso de la inmunoglobulina hiperinmune hasta que un estudio demostró que el porcentaje de madres que tenían eventos obstétricos adversos al recibirla era mayor.[12] 

 

¿Qué hacer entonces cuando la mayoría de los niños que nacen con citomegalovirus congénito es asintomática y el número anual de casos supera al número anual de niños con otras enfermedades que sí están incluidas en el tamizaje neonatal?[13]

 

Una de las recomendaciones, de ser posible, es hacer una PCR de saliva y de orina durante las primeras 3 semanas de vida.[14] 

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"Si hacemos el diagnóstico después de la tercera semana no vamos a saber si es una enfermedad adquirida posnatalmente o una enfermedad congénita, y eso va a tener repercusiones en el manejo".

 

Nuevamente existe la segunda controversia: ¿a quién y cómo tratar una vez hecho el diagnóstico? Hasta hace muy poco se trataba con valganciclovir por 6 semanas a todos los recién nacidos con esta enfermedad, y en un estudio se demostró que quienes recibieron 6 meses de tratamiento tenían una mejora en la audición, así como del neurodesarrollo.

 

Sin embargo, es importante tener presente que 20% de los recién nacidos que se traten con valganciclovir va a tener neutropenia, y cuando eso suceda es necesario un seguimiento frecuente del hemograma, suspender valganciclovir por 48 a 72 horas, esperar a que haya recuperación, y reiniciar el tratamiento.

 

Actualmente existe un consenso para tratar solo a aquellos que tienen enfermedad sintomática moderada o severa, es decir, tres o más manifestaciones o un compromiso de sistema nervioso central, excluyendo a quienes tienen enfermedad leve y tienen pérdida auditiva aislada.[16]

 

Estas indicaciones recientemente estimularon un estudio que evaluaba la eficacia del tratamiento antiviral en pacientes con citomegalovirus congénito y pérdida auditiva aislada.

 

El seguimiento se hizo a 4 años y medio, y se descubrió que de los pacientes con pérdidas auditivas aisladas que recibían antivirales por 12 meses a pesar de las recomendaciones de no hacer nada, 93% de los que tenían pérdida leve terminó con audición normal; 70% de los que tenían pérdida moderada terminó con audición normal, y en general, 77% de todos los niños terminó con audición normal.

"Este artículo cuestiona mucho las recomendaciones actuales tanto de la academia americana como las guías europeas de no dar tratamiento a pacientes con citomegalovirus congénito y pérdida auditiva aislada".

 

  1. López, E. Simposio: Enfermedades virales. Infecciones congénitas por CMV y Herpes. XIX Congreso Panamericano de Infectología. Presentado el 30 de mayo de 2019; Asunción, Paraguay.
  2. Looker K, Magaret AS, May MT, y cols. First estimates of the global and regional incidence of neonatal herpes infection.Lancet Glob Health. Mar 2017;5(3):e300-e309. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30362-X. PMID: 28153513. Fuente
  3. Médicos Sin Fronteras. Meningitis. Consultado en versión electrónica. Disponible en:https://www.msf.es/conocenos/que-hacemos/meningitis
  4. Caviness AC, Demmler GJ, Almendarez Y, Selwyn BJ. The prevalence of neonatal herpes simplex virus infection compared with serious bacterial illness in hospitalized neonates.J Pediatr. Ago 2008;153(2):164-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.02.031. PMID: 18534225. Fuente
  5. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, Powell DA, y cols. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era.Pediatrics. Ago 2001; 108(2):223-9. doi: 10.1542/peds.108.2.223. PMID: 11483781. Fuente
  6. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn. Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions.Pediatrics. Feb 2013;131(2):e635-46. doi: 10.1542/peds.2012-3216. PMID: 23359576. Fuente
  7. Anyebuno M, López-Medina E, Sánchez P. Prolonged maternal postpartum fever and neonatal herpes infection.J Perinatol. Sep 2014;34(9):716-7. doi: 10.1038/jp.2014.82. PMID: 25179382. Fuente
  8. Kimberlin DW. When Should You Initiate Acyclovir Therapy in a Neonate?J Pediatr. Ago 2008;153(2): 155-156. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.04.027. PMID: 18639724. Fuente
  9. Long SS. In Defense of Empiric Acyclovir Therapy in Certain Neonates.J Pediatr. Ago 2008; 153(2):157-158. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.04.071. PMID: 18639725. Fuente
  • López-Medina E, Cantey JB, Sánchez PJ. The Mortality of Neonatal Herpes Simplex Virus Infection.J Pediatr.Jun 2005; 166(6):1529-1523. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.03.004. PMID: 25868428. Fuente
  • Kimberlin DW, Whitley RJ, Wan W, Powell DA, y cols. Oral Acyclovir Suppression and Neurodevelopment after Neonatal Herpes.N Engl J Med. 6 Oct 2011;365:1284-129. doi: 10.1056/NEJMoa1003509.  PMID: 21991950.Fuente
  • Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B, Spinillo A, y cols. A Randomized Trial of Hyperimmune Globulin to Prevent Congenital Cytomegalovirus.N Engl J Med. 3 Abr 2014; 370:1316-1326. doi:10.1056/NEJMoa1310214. PMID: 24693891.Fuente
  • Cannon MJ, Griffiths PD, Aston V, Rawlinson WD. Universal newborn screening for congenital CMV infection: what is the evidence of potential benefit?Rev Med Virol.Sep 2014;24(5):291-307. doi: 10.1002/rmv.1790. PMID: 24760655. Fuente
  • Boppana SB1, Ross SA, Shimamura M, Palmer AL,y cols. Saliva Polymerase-Chain-Reaction Assay for Cytomegalovirus Screening in Newborns.N Engl J Med. 2 Jun 2011; 364:2111-2118. doi: 10.1056/NEJMoa1006561. PMID: 21631323.Fuente
  • Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, Ahmed A, y cols. Valganciclovir for Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Disease.N Engl J Med. 5 Mar 2015; 372:933-943. doi: 10.1056/NEJMoa1404599. PMID: 25738669.Fuente
  • Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, Kimberlin DW, y cols. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy.Lancet Infect Dis. Jun 2017;17(6):e177-e188. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30143-3. PMID: 28291720.Fuente
  • Pasternak Y, Ziv L, Attias J, Amir J, y col. Valganciclovir Is Beneficial in Children with Congenital Cytomegalovirus and Isolated Hearing Loss.J Pediatr. 2018; 199: 166-170. doi:10.1016/j.jpeds.2018.02.028. PMID: 29605391.Fuente