Novedades

14-09-2018

Bioquímica Sanguínea: glucemia, diabetes, solicitud e interpretación clínica de los parámetros

foto

Bioquímica Sanguínea: glucemia, diabetes, solicitud urgente e interpretación clínica de los parámetros

g1

La bioquímica sanguínea es “el conjunto de magnitudes bioquímicas medidas en sangre periférica, que informan del estado metabólico e hidroelectrolítico y de la existencia de lesión o disfunción de aparatos y sistemas, como el cardiocirculatorio, el digestivo, el neurológico, el excretor, el endocrino, etc”. 

Su determinación puede realizarse con tiras reactivas (disponibles solo para algunos parámetros), para las que únicamente se requiere una gota de sangre, o a través de modernos autoanalizadores capaces de procesar de forma simultánea numerosos parámetros, para los que solo es necesario recoger de 1 a 5 ml de sangre en un tubo sin anticoagulante, que luego se centrifuga para utilizar el sobrenadante (suero).

También es posible la determinación de estas magnitudes en sangre total en los mencionados glucómetros y en los equipos empleados para pruebas a la cabecera del paciente (POCT,  Point-of-Care Testing ).

Los denominados perfiles bioquímicos son una serie de magnitudes bioquímicas que aportan la máxima información posible para un determinado diagnóstico, y además poseen una relación coste-beneficio óptima.

La utilización de estos perfiles evita la solicitud de parámetros bioquímicos superfluos, que nada aportan al diagnóstico de un determinado proceso.

 

Glucemia 

La glucemia es una de las determinaciones bioquímicas más solicitadas en los servicios de urgencias y, sin duda, el método de diagnóstico rápido (tira reactiva) que con más frecuencia se utiliza a la cabecera del paciente.  

El valor normal de glucosa en suero oscila entre 70 y 110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l), y en sangre capilar (tira reactiva) entre 60 y 95 mg/dl, con una buena correlación ( > 95%) de ambas determinaciones.

Como norma general, se recomienda inicialmente determinar la glucemia mediante tira reactiva, para posteriormente, si se detecta una alteración de este parámetro, solicitar su cuantificación sérica o plasmática.

En la actualidad, la medición de la glucemia capilar se realiza con dispositivos electrónicos que han sustituido a la lectura visual que se hacía con tiras reactivas.

g3_2

Algunas de las  recomendaciones  que hay que tener en cuenta para realizar correctamente esta determinación son:

  • Lavarse bien las manos con agua y jabón antes de la punción, y no utilizar alcohol para limpiarse los dedos.
  • Usar guantes estériles para la manipulación de las tiras y la punción. Actualmente existen tiras en envase individual que evitan posibles contaminaciones.
  • Asegurar el cierre del envase una vez sacada la tira reactiva.
  • Conservar las tiras únicamente en su envase original. No usar otro recipiente.
  • Evitar que el envase y el medidor estén sometidos a fuentes de temperaturas extremas. La conservación adecuada oscila entre 4 y 30 °C.
  • Vigilar la fecha de caducidad del envase de tiras.
  • Comprobar que el código del envase se corresponde con el medidor, y calibrarlo en caso necesario tecleando el factor de calibración que aparece en cada uno de los envases. Algunos aparatos incluyen una tira de calibración que introduce automáticamente el factor de corrección.
  • Una gota de sangre debe ser suficiente. No es necesario despreciar la primera gota. Elegir preferentemente la parte lateral de la yema del dedo, si bien existen dispositivos en los que también se puede usar el lóbulo de la oreja, el antebrazo, el muslo y la palma de la mano.
  • Es importante conocer las características de los aparatos, su modo de empleo y las posibles causas de error, para hacer una correcta utilización de ellos.

Actualmente existe en el mercado una gran gama de medidores de glucemia capilar. En todos ellos, la sangre, cuando entra en contacto con el extremo de la tira, es atraída por capilaridad hacia su interior.

La cantidad de sangre utilizada varía de 0,2 a 2  µl , lo que hace que la punción sea menos dolorosa. El tiempo de reacción oscila entre 3 y 29 segundos. Algunos medidores no necesitan codificación.

También existen medidores de cuerpos cetónicos en sangre. Algunos de estos medidores pueden adaptarse a los dispositivos smartphone.

Las causas de error más frecuentes en la determinación de la glucemia mediante tira reactiva son:

  • Uso de tiras caducadas
  • Uso de tiras mal almacenadas (se recomienda mantener el tubo de tiras herméticamente cerrado y en ambiente fresco)
  • Muestra de sangre insuficiente
  • Retirada de la sangre de la tira demasiado precoz
  • Daño de la tira por una limpieza demasiado enérgica (habitualmente por utilizar gasa) Partición de la tira por la mitad
  • Determinación realizada a temperatura ambiente demasiado baja
  • Uso de tubos de sangre con fluoruro (puede inactivar al reactivo)
  • Residuo de alcohol en la tira
  • Alteraciones del valor del hematocrito
    • Si  < 35%: el test ofrece valores un 18% mayores que en plasma
    • Si  > 50%: el test ofrece valores un 40% menores que en plasma
  • Pacientes en shock  (el test puede infraestimar la glucemia en esta situación)
  • Fármacos que interaccionan con el test (método de la glucosa oxidasa)
    • Incrementando los valores de glucosa: cafeína, isoniazida, paracetamol, salicilatos
    • Disminuyendo los valores de glucosa: ácido ascórbico, L-dopa, metildopa, oxifenilbutazona, tetraciclinas, tolbutamida

g2_1

Cuándo solicitar su determinación? 

La determinación de la glucemia con carácter urgente se solicita ante cualquier paciente que presente:

  • Síntomas indicativos de diabetes mellitus .
  • Sospecha de descompensación diabética aguda, tanto hiperglucémica (cetoacidosis diabética o descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica) como hipoglucémica. En la práctica, y dadas las múltiples formas de presentación clínica, debe recomendarse la determinación de la glucemia mediante tira reactiva en todo paciente diabético conocido que consulte por patología urgente, independientemente del proceso de que se trate.
  • Disminución del estado de conciencia.
  • Crisis de agitación o alteración del comportamiento.
  • Crisis epiléptica o estatus epiléptico .  La hipoglucemia puede ser su causa o su consecuencia.
  • Déficit neurológico focal.   La hipoglucemia puede simular un accidente cerebrovascular (ACV) como consecuencia de que las áreas cerebrales limítrofes con déficit de perfusión cerebral son más sensibles a la disminución de las concentraciones de glucosa.
  • Intoxicación aguda ,  bien debida a fármacos hipoglucemiantes o a medicamentos o tóxicos que favorecen el desarrollo de hipoglucemia (salicilatos, alcohol).
  • Otras situaciones clínicas: hipotermia, insuficiencia suprarrenal aguda, sepsis, insuficiencia hepática, pancreatitis aguda.
  • Análisis del líquido pleural, sinovial, ascítico o cefalorraquídeo .  La correcta interpretación del contenido de glucosa en estos fluidos requiere el conocimiento simultáneo de las cifras de glucemia

g4_2

Valoración clínica

Hiperglucemia Si se detecta una elevación de las cifras de glucemia puede deberse a:

  • Glucemia basal alterada y tolerancia anormal a la glucosa. La glucemia es  ≥1 10 mg/dl y  <1 26 mg/dl, o entre 140 y 200 mg/dl, a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g, respectivamente.
  • Diabetes mellitus.  El diagnóstico provisional de esta enfermedad requiere una glucemia basal en plasma venoso  > 126 mg/dl, que debe confirmarse en los días siguientes, o una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en presencia de poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso (v. c ap. 68) .    *      Cetoacidosis diabética  (v. c ap. 73) . Requiere la concurrencia de hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabólica.
  • Descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica. Cursa con hiperglucemia e hiperosmolaridad. Si además se acompaña de alteración del estado de conciencia, se trata de un  coma hiperosmolar  (v. cap. 72 ).
  • Secundaria a otras enfermedades, como pancreatitis aguda, enfermedad de Cushing, feocromocitoma, tuberculosis miliar e hipertiroidismo.
  • Reactiva a determinados procesos, como infarto agudo de miocardio (IAM), asfixia, grandes quemados,  shock, politraumatismo, sepsis, ACV hemorrágico, traumatismo craneoencefálico, epilepsia y enfermedad hepática descompensada.
  • Iatrogénica.  Puede ser secundaria al tratamiento con glucocorticoides, corticotrofina o tiazidas, o a intoxicación aguda por monóxido de carbono, salicilatos o teofilinas.
  • Fisiológica.  Suele ser transitoria, leve, no se acompaña de glucosuria y puede observarse en excitaciones psíquicas, esfuerzos musculares y durante la menstruación.

Hipoglucemia Su forma de presentación clínica depende de varios factores: concentraciones de glucemia ( < 50 mg/dl en sangre capilar o  <5 5 mg/dl en suero), rapidez de instauración, edad, sexo, actividad física y tipo de medicación.  Entre las causas que deben investigarse cabe destacar:

  • Tratamiento o sobredosis de insulina o de antidiabéticos orales.
  • Ayuno prolongado.
  • Ejercicio físico intenso o desacostumbrado.
  • Otras menos frecuentes:  insulinoma, mesotelioma, insuficiencia suprarrenal e insuficiencia hepática.

Es muy importante conocer de forma precisa la validez diagnóstica de las tiras reactivas en caso de hipoglucemia.

Así, en pacientes con clínica sugestiva debe utilizarse un punto de corte amplio (glucemia de 80-120 mg/dl) para considerar este diagnóstico, ya que si se usa un punto de corte muy bajo ( <5 0 mg/dl) la proporción de falsos negativos es mayor (pacientes con hipoglucemia verdadera no diagnosticados).

Medicina de urgencias y emergencias,Luis Jiménez Murillo y F. Javier Montero Pérez. Guia Diagnostica y Protocolos de Actuación- 6ºEdicion.España