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18-03-2017

Sindrome Serotoninergico

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Síndrome Serotoninérgico

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Con el gran aumento del uso de antidepresivos el síndrome serotoninérgico es cada vez más común y una preocupación clínica importante.

 

Con el gran aumento del uso de antidepresivos en EE. UU. durante las dos últimas décadas, el síndrome serotoninérgico (SS) es cada vez más común y una preocupación clínica importante.

 

En 1999, el 6,5% de los adultos de 18 años y los ancianos estaban tomando antidepresivos y en 2010, el porcentaje había aumentado hasta el 10,4%.

 

Aunque es difícil determinar la verdadera incidencia del SS, el número de ingestiones de Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) asociadas a los efectos moderados a mayores reportados por los centros de control de las intoxicaciones de EE. UU. aumentó de 7.349 en 2002 a 8.585 en 2005.

 

Aunque las manifestaciones clínicas sean entre leves y moderadas, los pacientes con SS pueden empeorar rápidamente y requerir internación en cuidados intensivos.

 

A diferencia del síndrome neuroléptico maligno, el SS no debe ser considerado la consecuencia rara de una idiosincrasia extrema a la medicación, sino más bien una toxicidad serotoninérgica progresiva provocada por el aumento de la concentración, la cual puede ocurrir en cualquier paciente, independientemente de la edad.

 

Debido a que tiene pródromos inespecíficos y manifestaciones cambiantes, y si además no fue cuidadosamente evaluado, el SS puede ser ignorado, mal diagnosticado o exacerbado con facilidad.

 

El diagnóstico requiere un umbral de sospecha bajo y una historia clínica y examen físico meticulosos. En la fase más leve del síndrome, muchas veces los síntomas son atribuidos por error a otras causas, y en las formas más graves, pueden ser confundidos con facilidad con los del síndrome neuroléptico maligno.

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Qué es el síndrome de serotonina?

El SSS se presenta clásicamente como una tríada formada por disfunción autonómica, excitación neuromuscular y alteración del estado mental.

 

Estos síntomas son el resultado de niveles de serotonina más elevados que afectan los sistemas nerviosos central y periférico.

 

La serotonina afecta a una familia de receptores compuesta por 7 miembros, de los cuales, el 5-HT1A y el 5-HT2A son los que con mayor frecuencia están involucrados en el SS.

 

Las condiciones que pueden alterar la regulación de la serotonina son las dosis terapéuticas, las interacciones medicamentosas, las sobredosis intencionales o no intencionales y la superposición de medicamentos en las transiciones farmacológicas.

 

Como resultado, los fármacos asociados al SS pueden clasificarse en las 5 categorías siguientes:

 

Medicamentos que disminuyen el metabolismo de la serotonina. Incluyen a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), el linezolid, el azul de metileno, la procarbazina  y la calle siria (peganum harmala).

 

Medicamentos que disminuyen la recaptación de serotonina. Incluyen los ISRS, los Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos, los opioides (meperidina, buprenorfina, tramadol, tapentadol, dextrometorfano), los antiepilépticos (carbamazepina, valproato) y los antieméticos (ondansetrón, granisetrón, metoclopramida), y la preparación de hierba de San Juan.

 

Medicamentos que aumentan los agonistas o precursores de la serotonina. Incluyen el triptófano, el litio, el fentanilo y la  dietilamida del ácido lisérgico (LSD).

 

Medicamentos que aumentan la liberación de serotonina. Incluyen la fenfluramina, las anfetaminas y la metilendioximetanfetamina (éxtasis).

 

Medicamentos que impiden el metabolismo de los agentes mencionados antes: inhibidores de CYP2D6 y CYP3A4, como la eritromicina, la ciprofloxacina, el fluconazol, el ritonavir y el jugo de pomelo.

 

Sin embargo, los únicos fármacos que se han configurado confiablemente para precipitar el SS son los IMAO, los ISRS, los IRSN y los liberadores de serotonina.

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Otras interacciones medicamentosas se basan en informes de casos y no han sido evaluadas a fondo.

 

En la actualidad, los antidepresivos más comúnmente prescritos son los ISRS y, en consecuencia, son los que con más frecuencia están Implicados en la toxicidad serotoninérgica.

 

El 15% de las sobredosis de ISRS conduce a una toxicidad leve a moderada. Los agentes serotoninérgicos utilizados en conjunto pueden aumentar el riesgo de SS grave.

 

El riesgo más importante está representado por la combinación de un ISRS con un IMAO.

 

En última instancia, la incidencia del SS es difícil de evaluar, pero se cree que con frecuencia se subestima porque es fácil hacer un diagnóstico erróneo y confundir los síntomas pueden ser desechados.

 

Quienes están en riesgo de sufrir el síndrome de serotonina?

El uso prolongado de antidepresivos ha aumentado en forma desproporcionada en lo adultos de edad mediana y mayores, como así en las personas de raza blanca no hispanas.

 

Se cree que como el riesgo de depresión aumenta dramáticamente en los pacientes con enfermedades crónicas, el SS debe tener más prevalencia entre los ancianos.

 

Por otra parte, los pacientes con comorbilidades múltiples toman más medicamentos, lo que aumenta el riesgo de polifarmacia y reacciones medicamentosas adversas.

 

Aunque la epidemiología del SS todavía tiene que ser mucho más estudiada, la combinación de edad y comorbilidades puede aumentar el riesgo para esta condición.

 

Cómo se presenta?

El SS se presenta en forma característica como una tríada: disfunción autónoma, excitación neuromuscular y alteración del estado mental.

 

Sin embargo, puede ser que estos síntomas no ocurran en forma simultánea: la disfunción autónoma está presente en el 40% de los pacientes, la excitación neuromuscular en el 50% y la alteración del estado mental en el 40%. Los síntomas pueden variar desde leves hasta potencialmente mortales.

 

Casi en el 28% de los pacientes, los síntomas de toxicidad serotoninérgica ocurre dentro de la primera hora de un evento precipitante (por ej., ingesta), mientras que en el 61% ocurre dentro de las 6 horas.

 

Las manifestaciones altamente diagnósticas son la hiperreflexia y el clonus espontáneo o inducible, los que suelen ser más pronunciados en los miembros inferiores. El clonus puede aparecer con la dorsiflexión del tobillo.

 

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Cómo se trata el sindrome de serotonina?

Los dos pilares del SS son la suspensión de la administración del agente serotoninérgico y las medidas de apoyo. La mayoría de los pacientes mejora dentro de las 24 horas con la suspensión el fármaco precipitante y el inicio de la terapia de apoyo.

 

Cómo se puede prevenir el sindrome de serotonina?

La prevención del SS se comienza mejorando la educación y la sensibilización en los pacientes y prestadores de atención médica.

 

Los pacientes deberían preocuparse principalmente de cumplir cuidadosamente con la medicación según lo prescrito y de reconocer los primeros signos y síntomas de toxicidad de la serotonina.

 

Como en la población envejecida el uso de antidepresivos continúa aumentando y los médicos de diversas disciplinas los prescriben (por ej., duloxetina para el tratamiento de la artrosis, fibromialgia, neuropatía diabética y neuropetía periférica inducida por quimioterapia), los prestadores de atención médica deben estar preparados para ver más casos de SS y sus efectos deletéreos.

 

Los médicos deben tratar de minimizar el uso innecesario de agentes serotoninérgicos y revisar regularmente su uso para limitar la polifarmacia.

 

Se deben diseñar sistemas de pedidos electrónicos para detectar y alertar al prescriptor sobre las posibles interacciones que pueden potenciar el SS, y no prescribirlos hasta que el prescriptor anule el alerta.

 

Las combinaciones de ISRS e IMAO tienen el mayor riesgo de inducir el SS grave y siempre deben ser evitadas.

 

Si un paciente está haciendo la transición entre un agente serotoninérgico y otro, los médicos deben observar un período de lavado seguro para evitar la superposición. Los períodos de lavado pueden variar entre los medicamentos, dependiendo de sus vidas medias.

 

Por ejemplo, la sertralina tiene un período de lavado de 2 semanas, mientras que la fluoxetina requiere un período de lavado de 5 a 6 semanas.

 

Para tener en cuenta la vida media y el período de lavado puede ser útil consultar a un farmacéutico.

 

Los autores creen que educar a los pacientes y los médicos en relación con la prevención para minimizar el riesgo de SS mejorará la eficiencia en la evaluación y el tratamiento de la toxicidad cuando ésta se desarrolle.

 

Robert Z. Wang, Sukhdeep Kaur, Vishal Vashistha, Nathan W. Houchens.  CCJM 2016 Nov;83(11):810-817.